Terapia antiretrovirale: spiegata la rivoluzionaria cura dell'HIV


Terapia antiretrovirale: spiegata la rivoluzionaria cura dell'HIV

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Nel 1987, l'AZT (zidovudina) è stata accelerata attraverso il processo di approvazione della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti. In tal modo, è diventato il primo farmaco ad essere utilizzato per trattare il virus dell'immunodeficienza umana (HIV). L'AZT era stato precedentemente sviluppato negli anni '60 come potenziale farmaco antitumorale, ma quando non si è dimostrato efficace, è stato per lo più dimenticato. Poi, nel pieno dell'epidemia di sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) degli anni '80, è riemerso mentre i ricercatori cercavano di trovare qualcosa che potesse essere efficace contro l'HIV. Dopo uno studio di fase II sull'AZT nel 1986 fu fermato per motivi etici (Broder, 2010). Ci sono stati 1/145 decessi nel gruppo di trattamento contro 19/137 nel gruppo placebo. In quanto tale, non era etico trattenere il farmaco dalle persone con AIDS e l'AZT poteva andare avanti per essere usato come trattamento. I risultati di quella sperimentazione e l'effettiva efficacia dell'AZT da allora sono stati messi in discussione, sebbene sia ancora usato come parte del trattamento dell'HIV di alcune persone oggi. All'epoca, tuttavia, il farmaco significava più di un semplice trattamento: era un simbolo di speranza.



Vitali

  • Il trattamento dell'HIV può portare a una migliore qualità della vita per un individuo sieropositivo e aiutare a prevenire la diffusione del virus.
  • Ci sono dozzine di farmaci che possono essere usati per curare l'HIV. Sono generalmente divisi in sette classi, ognuna delle quali agisce su una parte diversa del ciclo di vita dell'HIV.
  • Quando questi farmaci vengono usati in combinazione per combattere l'HIV, si parla di terapia antiretrovirale (ART).
  • Attualmente non esiste una cura per l'HIV. Tuttavia, un trattamento adeguato può portare a un individuo con una carica virale non rilevabile entro sei mesi.
  • Quando qualcuno ha l'HIV non rilevabile, non è in grado di trasmettere il virus a nessun altro attraverso il contatto sessuale.


La medicina ha fatto molta strada in 30 anni. Oggi ci sono dozzine di farmaci che possono essere usati per curare l'HIV. Questi farmaci sono generalmente suddivisi in sette classi, ognuna delle quali agisce su una parte diversa del ciclo di vita dell'HIV. Quando questi farmaci vengono usati in combinazione per combattere l'HIV, si parla di terapia antiretrovirale (ART). Talvolta vengono utilizzati anche i termini terapia antiretrovirale combinata (cART) e terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART).

Il trattamento dell'HIV è di fondamentale importanza. Senza di essa, l'HIV è una diagnosi fatale. Con esso, l'aspettativa di vita delle persone sieropositive si avvicina a quella delle persone che non hanno l'HIV. E mentre non esiste ancora una cura per l'HIV, un trattamento adeguato dell'HIV può rendere non rilevabile la carica virale di un individuo. Ciò significa che, con i farmaci e il tempo adeguati, la quantità di virus nel sangue di una persona può diventare così bassa che i test di laboratorio non sono più in grado di rilevarla. Quando qualcuno ha l'HIV non rilevabile, non è in grado di trasmettere il virus a nessun altro attraverso il contatto sessuale. Anche le possibilità di trasmissione dell'HIV attraverso la gravidanza, il travaglio, il parto e l'allattamento al seno sono significativamente ridotte. Il trattamento dell'HIV è quindi importante perché può portare a una migliore qualità della vita per un individuo sieropositivo e può aiutare a prevenire la diffusione del virus.

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Per saperne di più

Che cos'è l'HIV? Che cos'è l'AIDS?

L'HIV è un virus che infetta il sistema immunitario umano. Si trova più comunemente nell'Africa subsahariana, ma ha iniziato ad apparire in gran numero negli Stati Uniti negli anni '80, in particolare negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM). L'HIV può infettare tutti, comprese donne e neonati.

L'infezione da HIV si diffonde tipicamente attraverso il contatto sessuale (sesso anale, sesso orale e sesso vaginale) come un'infezione a trasmissione sessuale (STI). Ma può anche essere trasmesso da madre a figlio durante la gravidanza e l'allattamento o attraverso il contatto con il sangue infetto, ad esempio condividendo gli aghi durante l'uso di droghe per via endovenosa. L'infezione iniziale con l'HIV provoca una malattia simil-influenzale che di solito è caratterizzata da febbre e linfonodi ingrossati, ma può anche essere asintomatica. Dopo che il corpo ha combattuto l'infezione iniziale, l'HIV entra in una fase cronica chiamata latenza clinica, in cui i livelli del virus nel corpo aumentano lentamente di nuovo.

L'HIV infetta le cellule T CD4+ del sistema immunitario. Man mano che i livelli del virus aumentano, la conta delle cellule CD4 diminuisce. Se non trattato, l'HIV può avanzare, portando il conto alla rovescia dei CD4 in circa dieci anni. Quando il conteggio dei CD4 è<200 cells/mm3, an individual is diagnosed with AIDS. AIDS can also be diagnosed when an individual acquires an AIDS-defining illness, which is an infection or a complication that is a result of having a weakened immune system.

Cosa fa l'HIV nel corpo?

Per comprendere i farmaci usati per trattare l'HIV, è utile prima capire come l'HIV infetta una cellula e i passaggi che compie per riprodursi:



  1. Legame o attaccamento: l'HIV si lega ai recettori di una cellula T CD4+. Lo fa legandosi al recettore CD4 e al recettore CCR5 o CXCR4.
  2. Fusione: la membrana intorno all'HIV si fonde con la membrana della cellula CD4, permettendo all'HIV di entrare nella cellula.
  3. Trascrizione inversa: un enzima dell'HIV chiamato trascrittasi inversa copia il codice genetico dell'HIV dall'RNA al DNA.
  4. Integrazione: un enzima dell'HIV chiamato integrasi incorpora il DNA dell'HIV nel DNA della cellula ospite.
  5. Replica: la cellula ospite legge il DNA dell'HIV, copiandolo nell'RNA dell'HIV. L'RNA dell'HIV viene quindi letto, creando le proteine ​​dell'HIV.
  6. Assemblaggio: l'RNA dell'HIV e le proteine ​​dell'HIV si spostano verso la superficie della cellula ospite e si assemblano in una forma non infettiva di HIV.
  7. Germogliamento e maturazione: le nuove particelle dell'HIV lasciano la cellula ospite e continuano a maturare con l'aiuto di un enzima dell'HIV chiamato proteasi. Questo rende il virus di nuovo infettivo.

Qual è il trattamento per l'HIV?

Esistono attualmente sette classi di farmaci che possono essere utilizzati nel trattamento dell'HIV. Ogni classe si rivolge a una parte diversa del ciclo di vita dell'HIV.

Il sette classi dei farmaci per l'HIV sono i seguenti (AIDSinfo, 2019):

  • Antagonisti CCR5: questi farmaci bloccano i recettori CCR5 sulla superficie cellulare. Ciò impedisce all'HIV CCR5-dipendente di entrare nella cellula. Attualmente, esiste un solo farmaco antagonista CCR5 approvato chiamato maraviroc.
  • Inibitori post-attaccamento: questi farmaci bloccano l'ingresso dell'HIV nella cellula dopo l'attacco. L'unico inibitore post-attacco si chiama ibalizumab-uiyk, ed è usato per via endovenosa per quelli con virus multiresistenti.
  • Inibitori della fusione: questi farmaci si legano all'HIV, prevenendo la fusione con le cellule CD4. L'unico inibitore della fusione approvato è enfuvirtide, che è un'iniezione somministrata due volte al giorno.
  • Inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI): questi farmaci bloccano l'azione della trascrittasi inversa, prevenendo la conversione dell'RNA dell'HIV in DNA dell'HIV. Ci sono diversi farmaci in questa classe e in genere vengono somministrati in coppia. AZT è un tipo di NRTI.
  • Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI): questi farmaci bloccano la trascrittasi inversa, prevenendo la conversione dell'RNA dell'HIV in DNA dell'HIV. Ci sono diversi farmaci in questa classe.
  • Inibitori del trasferimento del filamento dell'integrasi (INSTI): questi farmaci bloccano l'inserimento del DNA dell'HIV nel DNA della cellula ospite, il che rende impossibile creare copie del virus.
  • Inibitori della proteasi (PI): questi farmaci bloccano l'azione della proteasi, che trasforma il nuovo HIV non infettivo in HIV maturo infettivo. Questi farmaci dovrebbero essere somministrati con un altro tipo di farmaco noto come potenziatore farmacocinetico, che può aumentarne l'efficacia.

Molti di questi farmaci sono stati trasformati in pillole combinate che contengono due o tre farmaci diversi. Ciò può aumentare l'aderenza al farmaco tra i pazienti.

Si raccomanda a tutti di iniziare il trattamento con i farmaci per l'HIV il prima possibile dopo la diagnosi. Questo è vero indipendentemente dal fatto che una persona stia vivendo la fase acuta dell'infezione, la fase cronica dell'infezione o l'AIDS. Uno studio che ha esaminato l'inizio del trattamento immediatamente quando CD4 >500 cellule/mm3 rispetto al posticipo del trattamento fino a CD4 ≤350 cellule/mm3 ha scoperto che un trattamento precedente era associato a risultati migliori (The Insight, 2015). I nuovi farmaci per l'HIV hanno migliori profili di effetti collaterali, il che significa che sono più facili da tollerare. I benefici di iniziare subito il trattamento per l'HIV, quindi, superano i rischi nella maggior parte delle persone.

Il trattamento iniziale dell'HIV in genere include due NRTI più un INSTI, ma potrebbero anche essere due NRTI con un NNRTI o un PI accoppiato a un richiamo. Questo è in genere noto come terapia tripla perché vengono presi tre farmaci. Nel 2019, la FDA ha approvato il primo regime a due farmaci destinato a trattare alcuni pazienti naïve al trattamento (non hanno mai ricevuto ART) (FDA, 2019). Questo regime consiste in dolutegravir, un INSTI, e lamivudina, un NRTI.

Non tutti gli sieropositivi ricevono lo stesso trattamento. Sebbene ci siano molti regimi terapeutici stabiliti, esattamente quali farmaci iniziano con qualcuno dipende da fattori individuali come la tollerabilità, le interazioni farmacologiche, la presenza di altre condizioni mediche, il costo e la convenienza. Inoltre, dopo la diagnosi di HIV, gli individui dovrebbero essere valutati per la resistenza ai farmaci. Questo è un modo per testare il tipo specifico di HIV che sta infettando una persona per determinare se l'HIV ha sviluppato una resistenza a qualsiasi farmaco. Questi risultati possono guidare il trattamento iniziale. È anche possibile che la resistenza ai farmaci si sviluppi nel tempo, quindi qualcuno potrebbe aver bisogno di cambiare i farmaci che sta assumendo se smettono di funzionare (anche se all'inizio erano efficaci). La resistenza ai farmaci può verificarsi se interrompi i farmaci o non li prendi come prescritto perché consente al virus di replicarsi. Pertanto, una volta che hai iniziato a prendere i farmaci per l'HIV, è importante continuare a prenderli se non indicato da un operatore sanitario. Per saperne di più su quale regime di trattamento potrebbe essere il migliore per te, parla con il tuo medico.

Qual è il trattamento per l'AIDS?

Il trattamento per l'AIDS è lo stesso del trattamento per l'HIV e si basa sulla scelta dei farmaci più efficaci dall'elenco sopra come ART. Se un paziente rimane conforme al trattamento, potrebbe non finire mai per sviluppare l'AIDS. Tuttavia, alcuni individui non ricevono cure, non aderiscono al trattamento o hanno forme di HIV resistenti al trattamento. Quando questo è il caso, i livelli di CD4 continuano a diminuire.

L'AIDS è caratterizzato dall'avere un numero di cellule CD4<200 cells/mm3. When the immune system is this weak, the body becomes prone to opportunistic infections. These are infections that cause disease in immunocompromised individuals but do not cause disease in individuals with healthy immune systems. To combat this, part of the treatment of AIDS involves vaccination and antibiotic prophylaxis. Certain antibiotics are typically offered at thresholds of CD4 count depending on risk factors and the results of blood tests. For example, for a CD4 cell count ≤200 cells/mm3, trimethoprim-sulfamethoxazole (brand name Bactrim) is given to prevent pneumocystis pneumonia (PCP). Altre malattie che possono richiedere la vaccinazione o la profilassi includono coccidioidomicosi, epatite A, epatite B, istoplasmosi, papillomavirus umano (HPV), influenza, malaria, Mycobacterium avium complex (MAC), tubercolosi, streptococco, sifilide, talaromicosi, toxoplasmosi e virus varicella-zoster ( VZV) (AIDSinfo, 2019).

Esiste una cura per l'HIV?

Nonostante tutti questi farmaci, attualmente non esiste una cura per l'HIV. Tuttavia, un trattamento adeguato può far sì che un individuo abbia una carica virale non rilevabile entro sei mesi, il che è un passo importante nella giusta direzione per la salute dell'individuo e per prevenire la diffusione del virus.

Ora, se hai prestato attenzione alle notizie negli ultimi dieci anni o giù di lì, potresti aver visto titoli che affermano che due persone sono state curate dall'HIV. Nel 2008, è stato annunciato che qualcuno soprannominato il paziente di Berlino era guarito. E nel 2019 è stato fatto un annuncio simile sul paziente londinese. Entrambi questi pazienti sono individui a cui era stato precedentemente diagnosticato l'HIV. Tuttavia, ora si dice che il loro HIV sia in remissione, il che significa che non c'è alcun segno del virus nel corpo anche se non stanno più assumendo farmaci per l'HIV. Funzionalmente, sono curati.

La strada per la cura in entrambi questi pazienti è stata complessa. Entrambi hanno ricevuto la terapia ART ed entrambi alla fine hanno sviluppato una forma di cancro del sangue: leucemia nel paziente di Berlino e linfoma nel paziente di Londra. Entrambi sono stati sottoposti a chemioterapia, ma alla fine hanno richiesto un trapianto di midollo osseo con cellule staminali per curare il cancro. In entrambi i casi, il donatore selezionato aveva una mutazione del recettore CCR5 noto come CCR5-delta 32. Questa mutazione rende le cellule resistenti all'HIV. Di conseguenza, dopo il trapianto, entrambi i pazienti sono diventati resistenti all'HIV.

Questi due casi erano certamente una buona notizia, ma è improbabile che questo metodo di trattamento sarà mai generalizzabile al pubblico. Entrambi i pazienti avevano storie di trattamento molto complicate e i trapianti di midollo osseo possono essere estremamente rischiosi e portare con sé una serie di complicazioni. Sebbene ciò significhi che non esiste ancora una cura disponibile per tutti gli altri, questi due casi forniscono almeno alcune informazioni su come l'HIV può essere trattato in futuro.

Cos'è la PrEP? Cos'è il PEP?

PrEP e PEP sono metodi per prevenire l'infezione da HIV in persone che sono HIV-negative. PrEP sta per profilassi pre-esposizione e PEP sta per profilassi post-esposizione.

PrEP è indicato per coloro che sono ad alto rischio di contrarre l'HIV. Ciò include gli individui HIV-negativi che hanno un partner sieropositivo, MSM, tossicodipendenti per via parenterale e altri che si impegnano in comportamenti sessuali ad alto rischio (come il sesso senza preservativo con persone che non conoscono il loro stato di HIV). Secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l'assunzione giornaliera di PrEP può ridurre del 99% le possibilità di contrarre l'HIV attraverso il contatto sessuale. La PrEP deve essere presa ogni giorno per almeno venti giorni per accumularsi nel corpo e per essere massimamente efficace. Attualmente, Truvada è l'unico farmaco disponibile come PrEP. Truvada è una combinazione di due farmaci che può essere utilizzata anche per trattare l'infezione da HIV se utilizzata con un terzo farmaco. Ci sono anche studi clinici attualmente in corso per valutare se altri farmaci possono essere usati come PrEP oltre a Truvada.

La PEP è indicata per coloro che potrebbero essere stati recentemente esposti all'HIV. La PEP è destinata alle emergenze e non deve essere utilizzata regolarmente come metodo per prevenire l'infezione da HIV. Le possibili esposizioni all'HIV includono lesioni da aghi e rapporti sessuali non protetti con un individuo di cui non si conosce lo stato di HIV. Per essere efficace, la PEP deve essere avviata il prima possibile ed entro 72 ore. Viene quindi assunto per quattro settimane. La PEP non è efficace al 100%, ma se iniziata abbastanza presto può diminuire le possibilità di contrarre l'HIV.

Qual è l'aspettativa di vita di una persona a cui è stato diagnosticato l'HIV?

Senza trattamento, l'aspettativa di vita di una persona a cui è stato diagnosticato l'HIV dipende da quanto la malattia è già progredita al momento della diagnosi. Alcuni individui possono manifestare sintomi di infezione acuta (o iniziale) e possono sapere di essere stati esposti al virus. Pertanto possono essere diagnosticati molto vicino a quando hanno acquisito la malattia. In altri, l'HIV potrebbe essere stato asintomatico oi sintomi potrebbero essere passati inosservati fino a quando l'individuo non ha già l'AIDS e ha acquisito una malattia correlata all'AIDS. A causa di questa vasta gamma, l'aspettativa di vita per una persona a cui è stato diagnosticato l'HIV e non viene curata può variare da pochi mesi a oltre dieci anni.

La storia di qualcuno che sta ricevendo un trattamento e rimane conforme ai farmaci e agli appuntamenti di follow-up è molto diversa. Mentre l'aspettativa di vita di un individuo sieropositivo è ancora più breve, sta cominciando ad avvicinarsi all'aspettativa di vita di un individuo senza HIV. La prognosi esatta è diversa per ogni persona e dipende da molti fattori come l'accesso all'assistenza sanitaria, la risposta al trattamento e la presenza di altre condizioni mediche.

Quanto è facile ottenere un trattamento per l'HIV in tutto il mondo?

La buona notizia su tutte queste informazioni è che il trattamento esiste. Per chi ha accesso all'assistenza sanitaria, l'HIV può essere ben gestito con un trattamento permanente e la qualità della vita può essere notevolmente migliorata.

Tuttavia, il trattamento dell'HIV non è facilmente disponibile in tutto il mondo. Esistono limitazioni come la geografia, l'accesso al sistema sanitario, i costi o la vita in un paese in cui l'HIV/AIDS è ancora fortemente stigmatizzato. il comune Programma delle Nazioni Unite sull'HIV/AIDS (UNAIDS) stima che nel 2018, il 79% delle persone con HIV conosceva il proprio stato, il 78% delle persone che conoscevano il proprio stato stava accedendo al trattamento e l'86% delle persone in trattamento aveva la soppressione virale (UNAIDS, 2019). Chiaramente, c'è spazio per miglioramenti in termini di accesso sia ai test che al trattamento. L'UNAIDS ha attualmente un 90-90-90 gol , si è concentrato sull'aumento di tutte e tre queste percentuali al 90% entro il 2020 (UNAIDS, 2017).

Riferimenti

  1. Informazioni sull'AIDS. (2019, 24 giugno). Trattamento dell'HIV: medicinali per l'HIV approvati dalla FDA. Recuperato da https://aidsinfo.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/21/58/fda-approved-hiv-medicines
  2. Informazioni sull'AIDS. (2019, 21 novembre). Linee guida per la prevenzione e il trattamento delle infezioni opportunistiche negli adulti e negli adolescenti con HIV: Tabella 1. Profilassi per prevenire il primo episodio di malattia opportunistica. Recuperato da https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/354/primary-prophylaxis
  3. Broder, S. (2010). Lo sviluppo della terapia antiretrovirale e il suo impatto sulla pandemia di HIV-1/AIDS. Ricerca antivirale, 85 (1), 1-18. doi: 10.1016/j.antiviral.2009.10.002, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20018391
  4. Il gruppo di studio INSIGHT START. (2015). Inizio della terapia antiretrovirale nell'infezione da HIV precoce asintomatica. New England Journal of Medicine, 373(9), 795-807. doi: 10.1056/nejmoa1506816, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1506816
  5. Il Programma congiunto delle Nazioni Unite sull'HIV/AIDS (UNAIDS). (2017, 1 gennaio). 90-90-90: trattamento per tutti. Recuperato da https://www.unaids.org/en/resources/909090
  6. Il Programma congiunto delle Nazioni Unite sull'HIV/AIDS (UNAIDS). (2019). Statistiche globali su HIV e AIDS – Scheda informativa 2019. Recuperato da https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet .
  7. Food & Drug Administration degli Stati Uniti. (2019, 8 aprile). La FDA approva il primo regime completo a due farmaci per i pazienti con infezione da HIV che non hanno mai ricevuto un trattamento antiretrovirale. Recuperato da https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-two-drug-complete-regimen-hiv-infected-patients-who-have-never-received .
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